A medida que el coronavirus (COVID-19) se ha propagado por EE. UU., los proveedores de atención médica han buscado formas de mantener a las personas en casa, fuera de los hospitales, sin perjudicar su cuidado. Acabamos de enfrentarnos hace poco a las consecuencias indeseadas de los cambios para frenar la propagación del coronavirus y reducir la presión del sistema sanitario.

Uno de los más significativos consiste en que millones de mujeres y bebés se han convertido en sujetos de un experimento precipitado. La hipótesis: ¿sería mejor si los cuidados prenatales y de posparto se realizaran más en casa?

El embarazo, el parto y la posterior asistencia son los mayores motivos de las visitas a un hospital en EE. UU. y, de media, un embarazo típico supone entre 12 y 14 citas médicas. Las consultas prenatales adecuadas pueden prevenir algunas complicaciones potencialmente mortales. Pero limitar la atención en persona resulta vital durante la pandemia, especialmente para las mujeres embarazadas, que son más propensas a desarrollar graves problemas por COVID-19 o incluso infecciones mortales.

Como resultado, un número sin precedentes de mujeres recurre a la atención virtual o a los servicios de la telemedicina, como consultas por vídeo, consejos mediante mensajes de texto y llamadas telefónicas. 

"No hubo que esperar mucho tiempo para que las citas de telemedicina explotaran", afirma la profesora y obstetra-ginecóloga de Northwestern Medicine en Chicago (EE. UU.) Melissa Simon, que atiende principalmente a los usuarios de Medicaid o a los pacientes sin seguro médico.

Esa adopción puede ser un lado positivo de la pandemia. El acceso a la atención prenatal y a la de posparto es increíblemente desigual en Estados Unidos y los expertos llevan mucho tiempo argumentando que la telemedicina puede ayudar a superar esos desafíos.  Pero esa solución está disponible solo para las mujeres que tienen acceso a un dispositivo conectado, por supuesto.

La explosión de la telemedicina

El uso de la atención sanitaria virtual, a menudo denominada telemedicina, ha crecido de manera constante en muchos campos de la medicina durante la última década. Puede ser tan sencilla como una llamada telefónica o un mensaje de texto y tan compleja como un sistema donde los pacientes usan dispositivos de monitorización para enviar sus constantes vitales a la nube.

Sin embargo, la obstetricia se había mantenido en gran medida como una práctica en persona hasta que la actual confluencia de financiación relacionada con la pandemia, los cambios de política y los desarrollos tecnológicos comenzaron a cambiar las cosas. 

Por ejemplo, las embarazadas solían acudir a la consulta médica para realizar controles periódicos de la presión arterial que podrían mostrar señales de advertencia de preeclampsia, una complicación responsable de 70.000 muertes de embarazadas y medio millón de abortos espontáneos cada año en todo el mundo. En la actualidad, algunas empresas proporcionan dispositivos para medir la presión arterial, equipados con tecnología de control remoto, para que las mujeres realicen los controles en sus casas.  

"La COVID-19 sin duda lo agudizó todo", admite el presidente y cofundador de la empresa que ofrece dichos servicios, Babyscripts, Juan Pablo Segura. "Nuestras cifras de clientes se han multiplicado por 10".

La telemedicina también brinda apoyo adicional a las mujeres en las habitaciones de los hospitales en este momento, ya que los centros médicos han limitado el número de personas que las mujeres pueden tener a su lado durante el parto, lo que significa que algunas doulas han sido excluidas. Los estudios demuestran que tener a una persona independiente y ayuda durante el parto puede marcar la diferencia entre la vida y la muerte. Esto es especialmente cierto para las mujeres negras, las indias americanas y las nativas de Alaska, que se enfrentan a tasas de mortalidad materna inauditas en otras partes del mundo desarrollado. Más de la mitad de estas muertes se pueden prevenir. 

La tenista Serena Williams, que estuvo a punto de morir cuando los médicos inicialmente desestimaron sus preocupaciones por una embolia pulmonar tras el parto, ha invertido posteriormente en la plataforma de telemedicina Mahmee, que proporciona coordinación para los pacientes que reciben consultas en diferentes sistemas. También contratan personal de enfermería, consultoras de lactancia y otros expertos que responden a los mensajes y ofrecen a las mujeres consejos o pruebas médicas cuando surgen algunos problemas.

Aunque no fue diseñada para la pandemia, esta plataforma ha sido un salvavidas para muchas mujeres y sus promotores en los últimos meses. 

La doula de Connecticut (EE. UU.) Ashanti Rivera ha utilizado el servicio para visitar virtualmente a algunas mujeres en la sala de partos. "Si la gente estaba nerviosa por dar a luz antes, ahora está aún más nerviosa por ir a un hospital", asegura. "Hemos hecho videollamadas durante el parto para tener una sensación de conexión que sea lo más parecida posible a estar allí".

Una ayuda antes y después

Además, esta tecnología no se utiliza solo en el período previo al parto. Los servicios también se usan para brindar apoyo de posparto, que es especialmente importante porque las mujeres se quedan menos tiempo ingresadas en un hospital durante la pandemia. Por lo general, se envía a las nuevas madres a casa con su bebé en 24 horas o menos, a diferencia de los dos días que era lo habitual antes. 

"La educación con la lactancia y el apoyo sobre cómo curarse, cómo cuidar su propio cuerpo para poder cuidar al bebé… Esas conversaciones se están limitando para sacar a las personas más rápido del hospital", afirma la cofundadora y CEO de Mahmee, Melissa Hanna. 

La empresa también ofrece pruebas de detección de depresión en casa, que antes de la pandemia afectaba a entre el 15 % y el 20 % de las mujeres embarazadas o en posparto. Las investigaciones recientes sugieren que hasta un tercio de las mujeres pueden experimentar depresión durante o después del embarazo. 

Hanna indica que un embarazo durante la pandemia ya es suficientemente estresante, pero para las mujeres negras la confluencia del aislamiento, una pandemia que ha tenido un impacto desproporcionado en las minorías raciales y un juicio que dura meses sobre el reconocimiento de la violencia policial racista ha creado condiciones especialmente propicias para la ansiedad y la depresión. Ha habido un importante aumento de mujeres en riesgo de depresión después de realizar las pruebas de Mahmee, aunque Hanna añade que todavía tienen que analizar adecuadamente esos patrones. 

Hanna recuerda un caso este otoño cuando una mujer que había dado a luz poco tiempo antes envió un mensaje al equipo de Mahmee en busca de ayuda, preocupada porque su bebé de tres semanas no la reconociera.

"Soy solo una bola de nervios en este momento", admitió una de las enfermeras de la compañía, según Hanna. "Tengo un hijo negro mayor que está viviendo este capítulo de la historia de Estados Unidos y viendo cómo se trata a las personas negras en este país. Acabo de tener un bebé. Simplemente no me siento yo misma ahora". El equipo de atención llamó a su médico, quien, según Hanna, respondió: "Ahora que lo pienso, esta mujer sí que tuvo una experiencia de parto realmente traumática. Probablemente tenía que haberla llamado". La mujer, que se había puesto en contacto con el médico días antes y no recibió ninguna respuesta, pudo unirse a un grupo de apoyo y recibir asesoramiento sobre lactancia a través de la plataforma.

"Al escuchar activamente a las mujeres y las necesidades de las mujeres, se detectan más rápido algunos problemas realmente graves antes de que se vuelvan potencialmente de riesgo vital y demasiado costosos", explica Hanna.

No obstante, al igual que ocurre con todos los cuidados virtuales, estos avances vienen con salvedades. Uno es la necesidad de una formación adecuada para utilizar los servicios y los dispositivos de monitorización.

"Antes de darle a alguien un dispositivo de presión arterial, o decirle que pida uno, hay que enseñarle cómo usarlo", resalta la directora de políticas de National Birth Equity Collaborative, Dawn Godbolt. "En este momento, por el caos de vivir en una pandemia global, algo así se puede pasar por alto fácilmente, y luego hay mujeres en casa pensando: 'No sé cómo usar esto'".

Algunos planes de Medicaid han comenzado a cubrir los gastos de dispositivos de presión arterial en casa y otros equipos de control. Pero la equidad y el acceso siguen siendo un problema, algo que refleja las desigualdades más amplias en todo el sistema sanitario estadounidense. Existe una gran escasez de atención médica para mujeres en EE. UU.: el 50 % de los condados del país no tiene ni un solo médico especialista en obstetricia y ginecología. En muchas de esas mismas áreas, el acceso a banda ancha también es limitado, y fuera de las ciudades y de las principales zonas metropolitanas, el 60 % de los centros de atención médica no tienen acceso a internet de alta velocidad. 

Esto significa que los problemas de acceso no se resuelven necesariamente con la expansión de la telemedicina y, de hecho, pueden empeorar.

Un primer paso

Uno de los cambios más importantes que ha forzado la pandemia tiene que ver con el dinero. Muchos proveedores de atención médica llevan años pidiendo la expansión de los servicios de telemedicina para el embarazo, pero la falta de la financiación ha sido uno de los mayores obstáculos. Varios proyectos de ley federales siguen esperando en una comisión en los últimos dos años, a pesar de muchos copatrocinadores bipartidistas. Las órdenes y la legislación de emergencia cambiaron todo eso, casi de la noche a la mañana.

Las autoridades estatales y federales han ampliado la cobertura de telemedicina a través de Medicaid, que financia casi la mitad de todos los nacimientos en Estados Unidos, mientras que los sistemas y los proveedores privados han invertido más en las herramientas que los conectan con los pacientes fuera de las clínicas.

La Ley CARES, el paquete de ayuda por la COVID-19 aprobado en marzo, incluyó un mínimo de 400 millones de dólares (329 millones de euros) en fondos para los programas de telemedicina. De esos, 4 millones de dólares (3,29 millones de euros) se destinaron al Maternal Telehealth Access Project (Proyecto de Acceso Materno a la Telemedicina), encargado de proporcionar financiación a los proveedores que quieren ampliar la atención sanitaria virtual.

Muchos beneficiarios han solicitado equipos básicos de telemedicina, incluyendo suscripciones a Mahmee, de acuerdo a Godbolt, quien dirige este proyecto como parte de su trabajo en (Colaboración Nacional de Equidad de Nacimineot). Otras solicitudes comunes tienen que ver con los puntos de acceso wifi, ordenadores portátiles, iPads y equipos de control médico en casa. Algunos han intervenido para ofrecer servicios donde no estaban disponibles: en abril, la organización Nurse-Family Partnership que envía personal de enfermería registrado a realizar visitas semanales a madres primerizas en las comunidades marginadas, se asoció con Verizon para entregar iPhones y planes de datos a más de 2.800 madres y futuras mamás. 

El pago por telemedicina es un nuevo status quo que a muchos les gustaría preservar. 

La senadora demócrata de Minnesota (EE. UU.) Tina Smith ha estado presionando por una ley para ampliar el reembolso federal por la telemedicina. "A medida que salimos de la respuesta inmediata a la pandemia, tenemos que proteger esos avances", opina. 

Un complemento, no un sustituto

A pesar de todas estas mejoras, algunos desafíos generalizados permanecen, especialmente para las mujeres que no tenían acceso adecuado a la atención médica en primer lugar. La pandemia solo lo ha dificultado aún más, incluso con los dispositivos financiados.

Para Simon, la doctora de Northwestern, ha sido un reto crear relaciones y conectar con mujeres de forma remota. Aunque algunos pacientes de su hospital ven a los médicos a través de videollamadas, ella se conecta con la mayoría por teléfono. 

"Especialmente los pacientes de la seguridad social o las embarazadas de color ya tienen una desconfianza de base en el sistema sanitario", admite. Hay algo de prueba y error. Sus pacientes también pueden tener dificultades para tener privacidad o se sienten incómodos viendo a un médico en sus hogares. 

Algunas mujeres también se preocupan por no recibir atención de calidad sin una consulta en persona, según destaca la gestora de la sucursal de Rhode Island (EE. UU.) de Nurse-Family Partnership, Maria Chionchio.

"Algunas mamás no lo entienden. Simplemente piensan: 'Este es un médico, tengo que verlo", explica. Pero para las mujeres con un embarazo de menor riesgo, "es más seguro quedarse en casa y tener una cita de telemedicina".

Varios grandes sistemas sanitarios han descubierto que, al menos para las mujeres con embarazos de bajo riesgo, cambiar algunas consultas a la telemedicina y controlar su propia presión arterial, peso y latidos cardíacos fetales supuso menos estrés prenatal sin que cambiaran los resultados.  

Aun así, existen contrapartidas. Decidir qué consultas mantener de forma virtual y cuáles en persona ha sido un tema controvertido. Las mujeres tienen más probabilidades de experimentar complicaciones potencialmente mortales cuando su embarazo está más avanzado, por ejemplo. Pero antes de la semana 20 de embarazo, no sabrán si sus bebés en desarrollo están sanos a menos que los médicos escuchen los latidos de su corazón, explica la bioética y obstetra-ginecóloga del Centro Médico de la Universidad de Pittsburgh (EE. UU.) Marielle Gross.

La senadora Smith advierte de que el entusiasmo por la telemedicina no puede sustituir los esfuerzos para ampliar el acceso a la atención médica en persona, a pesar de que resulta menos costosa para los proveedores. 

"Imagínese a esa madre rural de color que simplemente no tiene el transporte o el horario de trabajo que le permitiría acudir a una consulta y tener un control prenatal regular", señala Smith. "Puede hacer algo por teléfono o en una videoconferencia, pero no todo por videollamada".

Gross conoce de primera mano los problemas que no pueden solucionarse solo con la telemedicina. Muchas de sus pacientes viven en zonas rurales, donde los hospitales han cerrado progresivamente sus unidades de obstetricia en las últimas décadas. Algunas mujeres tienen que conducir una hora o más para verla. Una solución mixta podría ser lo mejor. "Soy muy optimista de que la atención prenatal híbrida [con la telemedicina y las revisiones en persona] ampliará el acceso y, con suerte, mejorará los resultados para todos, específicamente para las mujeres de bajos ingresos y las minorías", sostiene Melissa Simon.

Una aguja en un pajar

A pesar de todos estos avances, el acceso a la atención médica para las embarazadas sigue siendo un problema a todos los niveles. A principios de este año, Gross recibió una llamada en relación con una mujer que había dado a luz poco antes en el hospital y después apareció en una sala de emergencias a una hora y media de distancia con una psicosis posparto en toda regla. La mujer no tenía coche y por eso no pudo regresar a la planta de obstetricia. 

"Le dije a una de las matronas: 'Cuando salió del hospital, sabíamos que necesitaba un seguimiento, sabíamos que no podía acudir a eso y no teníamos un programa para cubrir esa necesidad. Entonces, ¿cómo se atiende a esos pacientes? [La matrona] simplemente me miró y me dijo: 'No se atienden'". 

"Eso no es quedarse excluido", cree Gross. "Es como si toda la planta fuera una gran grieta y hay una pequeña pasarela que hay que recorrer para recibir atención médica".

Simon también destaca la importancia de mejorar la capacidad de las mujeres para recibir atención sanitaria en persona. Pero espera que algunos de los cambios en la telemedicina estén aquí para quedarse. "Solo tenemos que encontrar la fórmula correcta", concluye.

Este artículo forma parte del Proyecto de Tecnología Pandémica, de la Fundación Rockefeller.