Ray por poco no recibe el mensaje que cambiaría su vida. Un sábado por la tarde de marzo de 2018, justo cuando estaba a punto de sacar a su perro a pasear, sacó su teléfono del bolsillo y descubrió varios mensajes de voz. Habían pasado ocho años desde que una bomba explotara debajo suya mientras patrullaba en Afganistán y cinco desde que conoció a su médico. Llevaba un año en lista de espera. Se puso impaciente.

Devolvió la llamada. Ya está, pensó. Tiene que ser eso.

Una enfermera cogió el teléfono. Ray tenía que ir al hospital de inmediato, le dijo. Tenían un donante. Iba a conseguir un nuevo pene.

Ray llevaba años con su lesión invisible: siempre disimulando, siempre preocupado, siempre preguntándose cómo reaccionaría alguien si se enterara.  No le molestaba tanto el hecho de haber perdido ambas piernas en la explosión; Ray solía salir de su casa en verano con pantalones cortos y con sus prótesis que brillaban al sol. Pero, ¿y su otra lesión? Aparte de sus padres, casi nadie lo sabía, ni siquiera los compañeros con los que se había ido a la guerra.

Para los hombres como Ray que pierden sus genitales, el tratamiento más común, cuando lo hay, es la faloplastia: una suerte de tubo enrollado de tejido, vasos sanguíneos y nervios sacados del antebrazo o del muslo y trasplantados a la ingle, es decir, un pene artificial que necesita una bomba externa para la erección. Cuando se reunió por primera vez con el cirujano plástico y experto en reconstrucción genital en el Hospital Johns Hopkins en Baltimore (EE. UU.), Richard Redett, le ofrecieron la faloplastia. Pero poco después, Redett decidió que Ray podía ser candidato para que se le realizara uno de los primeros trasplantes completos de pene del mundo. En lugar de uno artificial, sería uno de verdad.

"Esto era algo que realmente podía ayudarme", subrayó Ray. "Podría volver a ser normal de nuevo".

El trasplante de pene es una frontera radical de la medicina moderna: muy raro, costoso y difícil de realizar. Reemplazar un órgano principal como un hígado dañado es diferente: contiene solo un tipo de tejido. Pero injertar el pene de un donante fallecido en un receptor vivo es una unión caótica que implica coser vasos sanguíneos de milímetros de ancho y nervios con suturas minúsculas.

En 2013, cuando Ray acudió por primera vez al Hospital Johns Hopkins, no había precedentes de ese tipo de trasplante. Desde entonces, solo cuatro pacientes lo han recibido.

El urólogo sudafricano Andre Van der Merwe realizó en 2014 el primer trasplante de este tipo con éxito, cosiendo un pene donado a un joven de 21 años cuyo miembro se había gangrenado después de una horrible circuncisión. En 2016, los médicos del Hospital General de Massachusetts (EE. UU.) trasplantaron un órgano donante a Thomas Manning, de 64 años, que había perdido su pene debido al cáncer. Un año después, Van der Merwe y su equipo en el Tygerberg Academic Hospital en Ciudad del Cabo (Sudáfrica) repitieron su operación en una víctima de otra circuncisión que salió mal, de 41 años. Ray se convirtió en el paciente número cuatro.

Al terminar la conversación telefónica con la enfermera ese sábado por la tarde, Ray empezó a prepararse. Con su precisión militar, llamó a sus padres, cogió los enseres que iba a necesitar, dejó a su perro y se dirigió al hospital. Fue ingresado, según las indicaciones, a las 1:30 horas de la tarde del domingo. A las 2 de la madrugada del lunes, estaba anestesiado en una mesa de quirófano. Y 14 horas después, Redett y su equipo habían terminado la intervención. Fue el trasplante de pene más exhaustivo que se haya realizado, y el primero para un veterano militar de todo el mundo.

Ray había sido miembro de la Marina de EE. UU. y recorrió Afganistán cuando los combatientes talibanes emboscaron su escuadrón en 2010. Cuando se apresuró a proporcionar primeros auxilios a un soldado caído, pisó una bomba en la carretera. "Recuerdo que todo se congeló y yo estaba bocabajo", explica. "Recuerdo haber pensado muy rápido: 'Esto no es bueno'. Y luego me caí de espaldas". El resultado fue duro: se quedó sin ambas piernas hasta el muslo, incluido el muslo, perdió el pene, el escroto y un trozo de invertido en forma de U de su pared abdominal. Solo un puñado de personas conoce el alcance total de sus heridas.

Dos años después, mientras aprendía a caminar con sus piernas protésicas, su urólogo en el Centro Médico Militar Nacional Walter Reed (EE.UU.) lo remitió al grupo de cirugía reconstructiva en el Hospital Johns Hopkins.

En ese momento, Hopkins era líder en alotrasplante compuesto vascularizado, más comúnmente llamado cirugía VCA. Se usa en trasplantes de cara, manos, brazos y pene, tomando distintos tipos de tejido del donante y conectando vasos sanguíneos y nervios para que funcionen en el cuerpo receptor. En diciembre de 2012, los cirujanos del Hopkins hicieron su primer trasplante bilateral de brazos en un soldado de infantería que había perdido sus brazos y piernas a causa de una bomba en la carretera. Si alguien podía ayudar a Ray, eran estos cirujanos.

En su primera reunión, Redett le habló sobre la faloplastia, aunque la idea no le gustó demasiado a Ray. Decidió seguir adelante, pensando que era la única opción. Sin embargo, Redett pronto cambió de opinión y decidió que Ray era el mejor candidato para un trasplante.

De hecho, probablemente era la única solución quirúrgica dada la complejidad de las lesiones. Van der Merwe afirma que la intervención de Ray "fue la más compleja hasta la fecha", en gran parte debido al alcance de su lesión. Para repararla, los médicos de Hopkins no solo trasplantaron el pene en sí. También trasplantaron el escroto del donante y grandes cantidades de tejido del muslo y la parte inferior del abdomen.

"Cuando escuché que querían hacerlo, di un enorme suspiro de alivio", recuerda Ray.

"Para él, era casi la decisión entre este trasplante o vivir el resto de su vida con ese defecto", afirma Redett.

Foto: El cirujano de Johns Hopkins, Richard Redett, sugirió a Ray la faloplastia antes de darse cuenta de que era un buen candidato para trasplante. Créditos: Jared Soares

Ray, que ahora tiene 35 años, es un hombre delgado de mediana altura, con toques canosos en la barba y un paso tambaleante, como resultado de las prótesis que él ahora llama piernas. No ha hablado sobre su cirugía desde abril de 2018, cuando concedió una breve entrevista al The New York Times. Pero en marzo, un año después de su trasplante, aceptó hablar conmigo si MIT Technology Review protegía su identidad (su nombre ha sido modificado en este artículo). Lo hizo, asegura, porque quiere que otros veteranos conozcan sus opciones.

Y hay muchos afectados. Un total de 1.367 estadounidenses de infantería sufrieron importantes lesiones genitales en Irak y Afganistán entre 2001 y 2013. Esas heridas ocultas de guerra representan un problema relativamente nuevo. Las bombas explotadas desde abajo solían ser una sentencia de muerte, pero una armadura corporal mejorada y la atención médica moderna para las víctimas han logrado que más soldados sobrevivan, la mayoría de ellos con un devastador trauma urinario y genital. En un informe del año pasado, los urólogos militares destacaron que las lesiones en la zona han aumentado "a un nivel nunca visto en la historia de la guerra".

El Departamento de Defensa de Estados Unidos reconoció este problema ya en 2008, cuando creó un instituto para investigar varios tipos de trasplantes reconstructivos. Finalmente, el Proyecto TOUGH, Trauma Outcomes and Urogenital Health (Resultados del Trauma y la Salud Urogenital en español puso cifras al problema: entre los soldados de infantería con lesiones genitales urinarias de Irak y Afganistán, 502 sufrieron heridas tan graves que un trasplante de pene podía ser su única solución.

Poner un número a esas lesiones es fácil. Calcular el efecto psicológico que enfrentan estos chicos de 20 y 30 años es mucho más difícil.

Incluso los más cercanos al trauma, como el teniente coronel del ejército y director del departamento del trauma y urología reconstructiva masculina en Walter Reed, Timothy Tausch, tienen que usar anécdotas para explicarlo: "En cuanto se despiertan, no se preguntan dónde están sus piernas", asegura. "Se preguntan dónde están sus testículos y el pene. No puedes poner un número sobre lo mucho que esto afecta la vida de uno de estos guerreros heridos".

Sin embargo, algunos expertos se preguntan si la intervención es realmente necesaria. Los trasplantes de riñón y corazón salvan vidas, pero quien pierde un pene no va a morir por no tener uno nuevo. De hecho, incluso conseguir uno puede provocar un conjunto de diferentes problemas psicológicos. (Cabe mencionar que un intento de trasplante poco documentado tuvo lugar en 2006 en China, pero el receptor, de 44 años, supuestamente exigió la reversión después de que su esposa entrara en pánico, sorprendida por la idea de que tenía el pene de otra persona).

En los meses posteriores a la cirugía de Ray, el jefe de residentes del Instituto Urológico Johns Hopkins Brady (EE.UU.), Hiten Patel, escribió que un trasplante de pene "carece de las propiedades que salven y mejoren la vida en comparación con una alternativa fácilmente disponible como la faloplastia".

Otros argumentan que, para los hombres jóvenes destrozados por sus heridas, un trasplante en realidad también salva y mejora su vida. El riesgo de suicidio entre los veteranos estadounidenses ya es alto: un estudio descubrió que los desplegados entre 2001 y 2007 tenían un 41 % más de probabilidades de quitarse la vida que los civiles. El propio Ray tuvo pensamientos suicidas después de su lesión. La idea se le iba quitando gradualmente cuando se dio cuenta de que podía haber ido a la guerra y morir; en cambio, estaba vivo, en el que era el primer paso de una larga cuesta de regreso.

"Incluso aunque hacemos muy bien la reconstrucción mediante faloplastia, sigue siendo un gran salto diferencial trasplantar un pene real", explica uno de los cirujanos que operaron a Thomas Manning en 2016, Curtis Cetrulo. Los convalecientes por faloplastia, por ejemplo, pueden recuperar alguna sensación erótica, pero deben usar una bomba para conseguir una erección o tener relaciones sexuales.

Ray no diría que el trasplante le salvó la vida exactamente, pero sí la ha mejorado.

"Esta cirugía fue una forma de superar esa pequeña voz subconsciente o lo que sea que siempre hacía que me sintiera diferente a los demás", afirma. "Fue una de esas lesiones que realmente te estresa y uno piensa: '¿Por qué seguir?' Supongo que siempre mantuve esta verdadera esperanza de que haya una respuesta a esa pregunta por ahí".

Varias horas antes de que el hospital contactara con Ray, Richard Redett también había recibido una llamada telefónica.  Había oído tantas esas palabras que las sabía de memoria: "Es posible que tengamos un donante".

Por lo general, esas llamadas eran callejones sin salida: el posible trasplante casi nunca cumplía con los estrictos criterios de Redett. Para que la cirugía de Ray pudiera tener éxito, el donante tenía que ser un chico joven y saludable, el órgano debía coincidir en color y tener un tamaño medio, y, lo que es más importante, tenía que estar a no más de dos horas de camino, de modo que cuando fuera retirado del cuerpo del donante con muerte cerebral, pero aún vivo, podía llevarse al Hospital Johns Hopkins antes de que empezara a descomponerse.

"Si realizamos un trasplante de brazo, sabemos exactamente cuánto tiempo durará el brazo en el hielo. Pero nadie lo sabe realmente cuando se trata de un pene", asegura.

"Recuerdo que todo se congeló y que yo estaba bocabajo"

La llamada en particular de ese sábado de marzo fue más prometedora. Había un paciente cerca con muerte cerebral que donaba sus órganos, incluido su pene. Después de varias conversaciones rápidas, Redett evaluó el historial médico del paciente y determinó cuándo podía llegar su equipo. Por la tarde, Redett sabía que tenía su donante.

De todos modos, ningún médico había trabajado con un injerto tan grande como el que Ray requería. Para trasplantar un pene, se necesitan dos arterias dorsales y dos venas dorsales del donante. Afortunadamente, los dos nervios del pene de Ray estaban intactos. Pero para trasplantar la pared abdominal y el escroto, se necesitan aún más venas. Si no las hay, el nuevo escroto y el tejido abdominal morirían, junto con una gran parte de la piel del pene.

Durante cinco años, Redett y su equipo habían descifrado la topografía del trasplante de pene con cadáveres y colorantes alimentarios. Básicamente fue un gran experimento de perfusión: se inyecta tinte en los vasos sanguíneos de un hombre muerto y se observa el rubor en la piel para saber qué vasos sanguíneos se requieren como parte del trasplante. "Inyectamos todos los vasos sanguíneos que pudimos encontrar en esa zona con colorante azul y rojo", cuenta. "Solo necesitábamos detectar esos vasos sanguíneos, y teníamos que ser muy rápidos, muy eficientes y muy seguros. Sabíamos que esta tenía el potencial de ser una operación muy larga".

El domingo por la tarde, su equipo subió a un avión alquilado para conocer a su donante (no se puede revelar la identidad del donante ni el estado del que proviene). A las 6 de la tarde, entraron en la sala de operaciones. Otros doctores y personal médico, 25 de ellos en total, estaban cogiendo los órganos sólidos: pulmones, corazón, riñones, hígado. Encontrar el sitio adecuado para llegar al órgano era una coreografía sangrienta. Redett y su equipo cortaron y aislaron la pared abdominal inferior, el tejido del muslo, el escroto y el pene, diseccionaron las arterias y venas necesarias, y dejaron que los otros médicos tomaran los órganos que necesitaban.

Cuando retiraron y empaquetaron el injerto para Ray, nada importaba más que la velocidad. El tejido corporal empieza a descomponerse en el instante en el que se encuentra privado de sangre. Si se liberan muchas toxinas, el tejido puede hincharse tanto que se asfixia. Es por eso que los órganos para trasplantes deben conservarse en hielo, y así lo hizo la tripulación de Redett para su vuelo en la compañía Learjet de regreso a Baltimore para retrasar el proceso de descomposición.

También es debido a ello que los cirujanos entrenan, practican y visualizan sus maniobras. El equipo de Redett ya había realizado ensayos de su operación. En el quirófano, habían colocado la mesa donde se tumbaría Ray, decidieron dónde se situaría la máquina de hielo, colocaron el microscopio óptico que Redett usaría e incluso probaron cada toma de corriente para asegurarse de no tener un cortocircuito.

Mientras el equipo comía algo de sus bolsas de viaje en el avión de regreso a Hopkins, otros cirujanos llevaron a Ray al quirófano. Ya eran 11 de la noche del domingo, casi 24 horas después de que Ray llegara al hospital. Lo prepararon eliminando todo el tejido enfermo y exponiendo los vasos sanguíneos, los nervios, la uretra y el muñón del pene. A las 2 de la madrugada del lunes, Redett y sus colegas cirujanos estaban en sus puestos, algunos de pie al lado de Ray, el resto atendiendo al injerto en otra mesa y preparándose. La gravedad de su misión ocupaba todos los pensamientos de Redett.

"Nos sentimos muy seguros de poder hacerlo, pero nunca lo habíamos hecho", afirma. "Si uno no se pone nervioso por algo así, es que no ha pensado en ello lo suficiente".

En la sala de operaciones del Hospital Johns Hopkins, un microscopio quirúrgico con un cuello torcido como el de un braquiosaurio ampliaba la visión hasta 20 veces, lo que permitió a Redett ver la punta de los instrumentos de aguja que sostenían las suturas para unir los vasos de apenas dos milímetros de grosor.

"Los hilos son más finos que un cabello humano", explica. "Si no tenemos un microscopio, en realidad ni siquiera es posible verlos".

Empezaron cosiendo la uretra de Ray en la del donante. Luego pasaron a las arterias y venas que llevaban la sangre a la piel de la pared abdominal, al escroto y a la base del pene. Posteriormente suturaron los nervios del pene de Ray, que estaban enterrados profundamente debajo de su hueso pélvico, a los nervios del pene donante. Al final, el equipo de Redett cosió la piel.

"Sabíamos cómo hacerlo, pero hasta que el último vaso sanguíneo estuviera conectado y hasta que no se soltaran las pinzas y la sangre empezara a fluir, no llegó ese gran suspiro de alivio", recuerda Redett.

Un trasplante de riñón suele tardar tres horas. La primera cirugía de trasplante de pene en 2014 tardó nueve horas. El equipo de Redett necesitó cinco horas adicionales para completar el trasplante de Ray. En una cirugía que dura tanto, los médicos pueden tomar descansos para ir al baño e incluso tomar un poco de café. Redett no hizo nada de eso.

El primer recuerdo de Ray después de despertarse de la anestesia fue el calor. Hacía calor en su habitación para ayudar a mantener su trasplante a la temperatura corporal. Pasaron dos días hasta que Ray miró hacia abajo y vio su nuevo pene por primera vez.

"Estaba hinchado y todavía tardó mucho tiempo en cicatrizar", explicó. "Uno siempre tiene en mente que se trata de un trasplante y están las dudas sobre si será algo demasiado difícil de asumir. Pero después de la cirugía, todas esas preocupaciones simplemente desaparecieron".

La operación no era solo técnicamente compleja; también suponía varias cuestiones éticas. Por ejemplo: si le trasplantan a Ray un escroto, ¿deberían trasplantarle también los testículos? La respuesta era negativa: trasplantar el tejido que genera esperma podía haber hecho posible que Ray tuviera hijos genéticos del donante. Al fin y al cabo, el donante no había dado su consentimiento para usar su esperma.

Otra cuestión era la posibilidad de inmunosupresión de por vida. En las cirugías de trasplante de pene, se trata de algo crítico: Van der Merwe tuvo que amputar la mitad del pene que trasplantó en 2014 porque el paciente dejó de tomar su medicación y comenzó a rechazarlo.

"El mundo no está hecho para una persona como yo", opina Ray

Al equipo se le ocurrió una respuesta novedosa a este problema. En una intervención liderada por el director científico del programa de trasplante reconstructivo de la Escuela de Medicina Johns Hopkins, Gerald Brandacher, se aislaron en el laboratorio la médula ósea y las células madre de los huesos vertebrales del donante. Dos semanas después de su trasplante, a Ray le inyectaron una gran cantidad de células de médula ósea del donante.

En los trasplantes de órganos de cualquier tipo, los receptores generalmente reciben un cóctel de medicamentos inmunosupresores todos los días. Ray, en cambio, tiene que tomar solo una pastilla.

"Es como reeducar el sistema inmunológico", asegura Brandacher. "Nos permite minimizar la necesidad de inmunosupresión, pero no detenerla por completo".

Minimizar los medicamentos necesarios después de un trasplante, de hecho, podría ser lo que realmente interesó al Ejército estadounidense en una cirugía como la de Ray. Los inmunosupresores se aseguran de que que el cuerpo no ataque ese nuevo órgano, pero también debilitan el sistema inmunitario y pueden provocar complicaciones tóxicas como la insuficiencia renal. Cuando se trata de un trasplante de corazón o pulmón, la compensación es obvia: problemas inmunes o muerte. Pero en el caso del trasplante de un pene, es más confuso.

"Si podemos llegar a un punto en el que tengamos una terapia que no requiera ese nivel de toxicidad, el cálculo cambia por completo", destaca el exdirector del programa de investigación de medicina de rehabilitación del Ejército de EE. UU., Lloyd Rose. "De esa forma, un trasplante puede convertirse en una cirugía para cualquier persona a la que le falta una mano o un pie, una parte de la cara o un pene, o lo que sea".

Si los veteranos con trasplantes tienen que tomar menos pastillas, implica menos complicaciones mientras envejecen y una vida más fácil. También ahorra dinero al Gobierno a largo plazo. El problema es tan importante para los militares que el Congreso de EE.UU. asigna 10 millones de euros cada año para el Instituto de Medicina Regenerativa de las Fuerzas Armadas y que ahora destina principalmente a la investigación inmunosupresora, pero no a para pagar los trasplantes de pene.

En una calurosa tarde del pasado mes de abril, conocí a Ray, un año después de su trasplante. Él caminaba sobre sus prótesis parcialmente metálicas y de polímero, y en su mano izquierda llevaba un bastón. Incluso con ese apoyo, caminaba con cuidado por las aceras hasta que llegamos a un banco cercano a una cafetería.

"Cuando estaba herido, me di cuenta de que el mundo no estaba hecho para un tipo como yo, que sufrió una explosión", me dijo con naturalidad. "Entonces supe que tendría que cambiar yo mismo para encajar en el mundo".

Aunque no oculta sus prótesis (cuando nos conocimos, llevaba pantalones cortos de hacer deporte), su lesión invisible aún le causa cierta consternación. No es que no haya aceptado su nuevo pene. Todo lo contrario, Ray no parece pensar en absoluto en él como un órgano donado. Lo que ocurre es que solo muy pocas personas saben lo que le sucedió, y él no está preparado, y puede que nunca esté preparado, para identificarse.

"Puede que la gente no diga nada malo al respecto", dice. "Pero se trata de algo privado".

Foto: Ray prefiere mantener su anonimato. Crédito: Jared Soares 

Pese a ello, los más cercanos a él reconocen el cambio. Una íntima amiga de Ray, una de las pocas personas que saben lo que pasó, afirma haber notado "un pequeño impulso" después de la operación. "Fue una herida tan profunda, que no había esa sensación de ver luz al final del túnel", recuerda ella. "Ahora es mucho más seguro... Es ese sentimiento de estar completo otra vez".

De alguna manera, Ray todavía está descubriendo cómo su órgano trasplantado influirá en su vida. No busca relaciones sentimentales en este momento y ya que no puede ser padre biológico, se pregunta si eso disuadirá a las mujeres que quieran tener una familia.

En otros aspectos, el trasplante ha marcado una gran diferencia en su estado emocional diario. Es más extrovertido, tiene menos miedo de conocer gente nueva y está más en forma, mental y físicamente, reconstruyendo una vida que fue interrumpida. Algunas preguntas importantes, como si es capaz de orinar de pie (sí que puede), si tiene erecciones (también otro sí), ya tienen respuestas.

"Me dijo que se sentía normal y eso era la mejor noticia que podía darme", asegura Redett.

Pasaron seis meses antes de que los nervios de su pene trasplantado comenzaran a reaccionar. Unir nervios no es como unir un alambre; los axones de una célula nerviosa, los largos hilos por los cuales se envían los impulsos de una célula a otra, tienen que crecer hasta llegar al órgano que están suministrando. Ahora, más de un año después de la intervención, esas señales nerviosas se han vuelto más fuertes. "Todavía estoy recuperando la sensación. Falta muy poco", afirma Ray. "No es una solución rápida, pero he visto una mejora con el tiempo".

Qué pasará con las cirugías de trasplante de pene para veteranos heridos todavía está en el aire. Van der Merwe de Sudáfrica, el autor del primer trasplante, cree que la intervención VCA en sí está ahora probada, pero su futuro depende de otros asuntos. Está el problema de quién lo paga y de encontrar los donantes apropiados.  También está el problema de la inmunosupresión que los militares están intentando resolver.

"Mucha gente piensa que los riesgos de la inmunosupresión superan el beneficio de llevar a cabo un trasplante de un brazo, parte de cara o de los genitales", sostiene Redett. "No estamos de acuerdo con eso, porque así se retrasará el progreso".

Ray apenas parpadeó cuando le hice algunas de estas preguntas en nuestra segunda reunión, en julio. Tratar la inmunosupresión, según él, es fácil: toma una pastilla y se lava las manos con frecuencia. Señala que los hombres que lo necesitan y pueden hacerlo, deberían realizar el trasplante. No sintió incertidumbre con esa llamada telefónica, cuando los médicos le dijeron que estaban listos para coserle el pene del donante que llevaba cinco años esperando.

"No me arrepiento", concluye Ray. "Fue una de las mejores decisiones que he tomado".

Andrew Zaleski es un periodista con sede cerca de Washington D.C. (EE.UU.) y trata temas de ciencia, tecnología y negocios.