"¡Pero qué guapa estás!" exclamó la doctora cuando saludó a su paciente, una mujer de 99 años de edad, con el pelo blanco y una sonrisa torcida, en el comedor de su apartamento. Durante una conversación de una hora, la señora K (así la llamaremos) recordó, con detalles a veces emotivos y también traviesos, su infancia en Polonia, donde unos soldados a caballo se llevaron a su hermano. Después vino a Estados Unidos en un barco y trabajó en la tienda de comestibles de sus padres en el barrio neoyorquino de Queens. También tuvo que hacer frente a sus colegas masculinos en el negocio inmobiliario. Pero cuando Granieri le preguntó a la señora K a qué edad se había casado, se quedó perpleja.
"No me acuerdo", respondió después de una pausa. Una nube pasó por su cara. "¿He estado casada? ¿Con quién?". Una fotografía enmarcada en una mesa cercana conmemora su 50 aniversario de bodas.
Enérgica y divertida, con su personalidad intacta incluso a medida que su memoria se deteriora, la señora K es uno de los más de cinco millones de estadounidenses con demencia. Lejos de los relucientes centros de investigación donde los científicos analizan los sutiles cambios bioquímicos asociados con la enfermedad de Alzheimer y otras formas de la afección, médicos como Granieri, jefa de la División de Medicina Geriátrica y Envejecimiento en el Centro Médico de la Universidad de Columbia (Nueva York), se enfrentan a esta devastadora realidad todos los días. Y, a menudo, hablan con los familiares de los pacientes. Cuando Granieri y dos médicos en prácticas estaban poniendo a prueba la memoria de la señora K con una pequeña charla y medían su presión arterial, una sobrina llamó desde Manhattan para ver cómo estaba su tía.
Casi todos los pacientes de demencia suponen una preocupación para los miembros de su familia, y casi todas las historias sobre la demencia incluyen un momento en que los seres queridos suplican al médico que les dé algo, cualquier medicamento, cualquier intervención, lo que sea, para prevenir un implacable proceso que despoja a la persona de su identidad, personalidad y, en última instancia, de su capacidad básica para pensar. Desafortunadamente, Evelyn Granieri es la persona equivocada a quien preguntar. En 2010 formó parte de un panel de alto nivel de expertos que evaluó en los Institutos Nacionales de Salud de EE.UU. cualquier intervención posible relacionada con la demencia, desde caros medicamentos inhibidores de la colinesterasa hasta ejercicios cognitivos como crucigramas: no encontró evidencia de que ninguna de las intervenciones pudiera prevenir el ataque de la enfermedad de Alzheimer. Lo que sí puede hacer, con inmensa compasión y también enorme convicción, es explicar la realidad actual y el futuro inmediato: "Realmente no hay nada". La demencia es una enfermedad crónica, progresiva y terminal, afirma. "No hay mejoría, nunca".
Estas conversaciones siempre han sido difíciles tanto para los médicos como para las familias, pero tal vez hayan sido más complicadas que nunca durante el año pasado, cuando varios informes públicos sobre la investigación de la demencia se han debatido entre el optimismo y el pesimismo. En el otoño de 2011, los analistas financieros proyectaron un vertiginoso mercado mundial del alzhéimer valorado en 14.000 millones de dólares (10.946 millones de euros) para el año 2020, e hicieron alarde de una nueva generación de medicamentos conocidos como anticuerpos monoclonales, cuyos ensayos en humanos se encontraban en fase avanzada. Un año más tarde, este tipo de medicamentos ya no tenían un aspecto tan positivo. En agosto pasado, los gigantes farmacéuticos Pfizer y Johnson & Johnson suspendieron ensayos clínicos avanzados de uno de los anticuerpos monoclonales, ya que no mostraron ningún efecto en pacientes con la enfermedad de Alzheimer de leve a moderada. Unas semanas más tarde, otro líder en la fabricación farmacéutica, Eli Lilly, anunció resultados no concluyentes de un fármaco monoclonal que también estaba probando para combatir los depósitos de proteínas conocidos como placas amiloides, que se caracterizan por hallarse en los cerebros de pacientes con alzhéimer. Los desalentadores resultados hicieron que algunos críticos empezaran a escribir el epitafio de la hipótesis prevaleciente sobre la enfermedad: que estos depósitos de placas amiloides son la causa del deterioro cognitivo.
"El campo está en un lugar precario en este momento", señala Barry D. Greenberg, director de estrategia en la Alianza de Investigación sobre la Demencia de Toronto (Canadá). "Se han invertido decenas de miles de millones de dólares en el desarrollo de nuevos tratamientos y nada, no ha sido identificado ni un solo agente modificador de la enfermedad", añade. Granieri a menudo comienza a gestionar sus visitas a domicilio desde su oficina en el segundo piso del Hospital Allen, que es literalmente el último edificio de Manhattan, en el extremo norte de Broadway. Aunque podría dar la impresión de estar lejos del epicentro de batalla de la medicina contra la demencia, en realidad se encuentra en la zona cero de la catástrofe médica y social que se avecina. El área de influencia del hospital incluye el Alto Manhattan y partes del Bronx, una de las tres concentraciones más densas de hogares de ancianos en todo Estados Unidos, según Granieri. "Estamos aquí, justo en el epicentro".
El epicentro es un lugar controvertido hoy día. Los médicos que están en primera línea del frente como Granieri están cada vez más frustrados por la estrechez de la investigación de la demencia. En los pacientes que tratan todos los días observan una enfermedad complicada e insidiosa, a menudo con múltiples causas y turbias distinciones diagnósticas. Pero por el contrario ven cómo la investigación se centra en varias hipótesis favoritas, y cómo la industria farmacéutica se ha beneficiado ampliamente de tratamientos costosos y solo eficaces a nivel marginal, buscados por familias desesperadas.
Los investigadores académicos y farmacéuticos, por su parte, siguen invirtiendo dinero en el problema de la demencia, pero insisten en que lo hacen con mejor puntería y con estrategias de tratamiento mucho más astutas. Han comenzado a reunir una lista de marcadores de diagnóstico que creen que podrían indicar de forma fiable los primeros signos de la enfermedad de Alzheimer 10 o 15 años antes de que aparezcan los síntomas, y se están preparando para probar nuevos medicamentos que puedan administrarse a pacientes sanos, en un intento por bloquear la acumulación de placas amiloides mucho antes de la aparición de la demencia. De hecho, según los investigadores, los ampliamente publicitados fracasos de este verano son ya parte de la historia. Finalmente están llevando a cabo procesos científicos correctos y tienen la esperanza de obtener el tipo correcto de respuestas, cuyos primeros atisbos podrían aparecer en los próximos años.
Tal y como saben Granieri y otros médicos que tratan a pacientes con demencia, nunca ha habido tanto en juego.
Conexiones enredadas
En octubre de 1986, un año después de que su abuela Sadie muriera de demencia en un hogar de ancianos en la ciudad de Nueva York, Barry Greenberg clonó un gen que pensaba que sería clave en la lucha contra la enfermedad de Alzheimer. Desde que el médico alemán Alois Alzheimer describiera por primera vez las características patológicas de su enfermedad homónima en 1906, los científicos se han centrado en dos importantes aspectos fisiológicos que afectan a los cerebros de los pacientes con demencia: las placas de la proteína beta amiloide, de textura gomosa y que se acumula en el exterior de las células cerebrales, y unos ovillos peludos de proteína situados en el interior de las neuronas (hoy día se sabe que estos ovillos son versiones deformadas de una proteína normal llamada tau). Greenberg, que entonces trabajaba en una start-up de la costa oeste llamada California Biotechnology, había encontrado el gen de la proteína amiloide precursora, que informa al cuerpo sobre cómo producir la proteína que termina constituyendo las placas amiloides. Entusiasmado, llamó a su padre para darle las buenas noticias, a lo que su padre respondió: "Hijo, eso es maravilloso. Y ahora, ¿qué es lo que queda por hacer?".
Un cuarto de siglo más tarde, después de pasar por cinco empresas farmacéuticas y tras innumerables giros y cambios de sentido en la saga de la investigación, Greenberg puede contar la anécdota con una sonrisa, pero la historia de fondo no es para tomarla a broma. Ha sido testigo de este emergente desastre médico como científico de laboratorio, como experto de la industria farmacéutica, y hoy día como coordinador de investigación clínica y desarrollo de medicamentos para una alianza de hospitales y clínicas de la memoria canadienses asociados con la Universidad de Toronto, que dan servicio a unos 7.000 pacientes con demencia al año. En una reciente charla frente a un público no experto en la Isla del Príncipe Eduardo (Canadá), habló sobre la enfermedad de su abuela y a continuación habló sobre la gravedad de la situación. "El alcance de este amenazante desastre dentro de la atención médica -señaló- no tiene comparación con nada a lo que hayamos tenido que enfrentarnos dentro de la historia de la humanidad".
El último análisis demográfico global, a partir de un informe que la Organización Mundial de la Salud publicó a principios de este año, describe con breves pinceladas las dimensiones de una catástrofe que se está desarrollando a cámara lenta. Se estima que 36 millones de personas en todo el mundo hoy día sufren demencia, y los expertos predicen que el número se duplicará en 2030 hasta aproximadamente 70 millones, y se triplicará en 2050. (China, India y América Latina en particular, se enfrentan a enormes crisis médico-económicas). Dado que la prevalencia de esta enfermedad se duplica con cada aumento de cinco años de edad después de los 65, las proyecciones para 2050 indican que la población mundial con riesgo de demencia (personas de 65 años o más) será de dos mil millones. El cálculo es tan desolador como sencillo: a medida que más personas vivan más tiempo, un mayor número tenderán hacia la demencia. El cuidado de estos pacientes actualmente cuesta 100 mil millones de dólares (78 mil millones de euros) al año en Estados Unidos, con un coste proyectado para los próximos 40 años de 20 billones (15,6 billones de euros). En 2050, el coste anual para la sociedad estadounidense está proyectado en 1 billón al año.
Un pequeño estudio piloto inédito que Granieri y sus colegas llevaron a cabo recientemente en la Universidad de Columbia (Nueva York) ofrece una perspectiva aún más preocupante sobre el problema. Realizaron una evaluación cognitiva estándar de cada persona mayor de 70 años que ingresó en el Hospital Allen por cualquier motivo: problemas del corazón, dolor, diabetes, problemas respiratorios. Los resultados fueron sorprendentes. "En este hospital, entre los pacientes de 70 años de edad o más, el 90 por ciento tienen deterioro cognitivo de algún tipo, una cifra mucho mayor de la que esperábamos", señala.
La demencia no solo está tristemente generalizada, sino que la complejidad del solapamiento de síntomas y posibles causas hace que afrontar el problema sea una cuestión más amplia y compleja que solo tratar la enfermedad de Alzheimer. La realidad inminente, que se ha convertido en algo cada vez más evidente gracias a las mejoras en las imágenes del cerebro, es que la mayoría de los casos entre ancianos son lo que se conoce como 'demencias mixtas'; el deterioro cognitivo es debido a una combinación de problemas vasculares, tales como miniaccidentes cerebrovasculares en partes discretas del cerebro, y el patrón más clásico de placas amiloides del alzhéimer. Grandes estudios internacionales realizados durante los últimos tres años han demostrado, según un resumen científico reciente, que las demencias causadas por lesiones en los vasos sanguíneos en el cerebro, entre ellas la demencia vascular y la demencia mixta, "constituyen en conjunto las formas más comunes de demencia detectada en autopsias en estudios comunitarios".
Sharon Brangman, una doctora que terminó su mandato como presidenta de la junta directiva de la Sociedad Americana de Geriatría a principios de este año, está especialmente de acuerdo con el concepto de que la enfermedad de Alzheimer en particular, y la demencia en general, es algo mucho más complejo de lo que la investigación realizada durante los últimos 20 años podría sugerir. "Cuando has perdido algo y has buscado en todos los lugares obvios y todavía no lo has encontrado, tienes que empezar a buscar en otros lugares", afirma. "No todas las personas con la enfermedad de Alzheimer tienen el mismo perfil clínico, y la demencia no solo se limita a la enfermedad de Alzheimer. Es una categoría de enfermedad muy amplia y los pacientes pueden sufrirla a partir de múltiples vías. Pero actualmente estamos atacando a la demencia desde una vía estrecha y única. Y la cuestión es más complicada. En este momento, seguimos el mismo enfoque para todos los tipos de demencia", señala Brangman.
Para poder crear medicamentos más eficaces, los científicos necesitan entender exactamente cómo se desarrolla cada tipo de demencia y cómo atacar ese proceso de enfermedad específico. Gran parte de la investigación se ha centrado hasta ahora en la enfermedad de Alzheimer. Y sin embargo, la biología básica de esa forma de demencia tan estudiada sigue siendo difusa. ¿Son las placas amiloides el factor patológico clave, tal y como sugiere una gran parte de la investigación realizada, o son los ovillos de proteínas aberrantes conocidas como ovillos de tau, que aparecen más tarde que las placas en los pacientes con demencia? Si las amiloides provocan ovillos de tau, ¿cuál es la relación entre ellas? O, tal y como sugiere una hipótesis alternativa, ¿está la demencia de alguna manera conectada con deficiencias en el procesamiento del azúcar en la sangre? Esta posibilidad fue respaldada por la reciente decisión de los Institutos Nacionales de Salud en EE.UU. (NIH, por sus siglas en inglés) de apoyar el ensayo clínico de un espray nasal de insulina en la Universidad de Washington. ¿O es que la causa real de la enfermedad de Alzheimer tiene algo que ver con un desequilibrio de iones metálicos en las células del cerebro? Esta es la idea de base de unos ensayos clínicos avanzados llevados a cabo por una empresa australiana de biotecnología.
La persistencia de tantas hipótesis sugiere que hasta ahora no contamos con claras evidencias ni con consenso. "Creo que hay que seguir trabajando en estas hipótesis", señala Granieri- pero son hipótesis, y [los investigadores] tienen que ser honestos sobre ello".
Ratones dementes
Una tarde, recientemente, en un complejo de investigación que acaba de ser renovado en el piso 12 del Colegio de Médicos y Cirujanos de la Universidad de Columbia, la investigadora del alzhéimer Karen Duff inspeccionaba varios ratones ancianos colocados en jaulas en un estante de su laboratorio. Eran, según la jerga de laboratorio, ratones tau. Habían sido modificados genéticamente para producir la proteína tau anormal humana en una parte muy específica de su cerebro, el mismo y pequeño lugar donde las autopsias han mostrado que aparece por primera vez en el cerebro humano. Un ratón sobresalía en particular por su piel desigual, marrón y rizada.
"Este podría padecer demencia", aseguró Duff con total naturalidad. "Su aspecto muestra un cuidado peor y uno de los primeros signos de demencia es una mayor aspereza en la piel". Si estos ratones imitaran el patrón de la patología observada en humanos con demencia, añadió Duff, la proteína deformada "se habría extendido a áreas del cerebro afectadas por la enfermedad de Alzheimer". La confirmación se produjo pocos días después, cuando los técnicos sacrificaron a los animales y crearon esquemas de los ovillos de tau con malformación que se habían extendido por todo el cerebro. Son estos ovillos, según Duff, los que en última instancia matan a las células que confieren la memoria, la percepción y la cognición.
Los ratones del estante en el laboratorio de Duff y sus hermanos experimentales han dado un nuevo y sorprendente giro a la patología del alzhéimer. Duff y sus colegas han llevado a cabo experimentos que muestran que las proteínas tau deformes -inicialmente aisladas en la parte del cerebro donde normalmente aparece por primera vez la enfermedad de Alzheimer (la corteza entorrinal)- de alguna manera fueron capaces de extenderse a lo largo de los circuitos nerviosos y saltar a través de las sinapsis a otras partes del cerebro conocidas por su implicación en la demencia, entre ellas el hipocampo. A medida que estas proteínas tau anormales se propagaron a través del cerebro, 'usurparon' y corrompieron a las proteínas tau normales en las células afectadas, provocando ovillos letales y matando a las neuronas.
La buena noticia es que este mecanismo ofrece nuevas oportunidades de tratamiento: atacar las tau anormales a medida que salten entre célula y célula. El grupo de Columbia ya está realizando pruebas con animales de un anticuerpo monoclonal diseñado para interceptar a las tau precisamente en este punto de paso tan vulnerable, y Duff afirma que las compañías farmacéuticas han mostrado un interés considerable en el modelo.
Sin embargo, los nuevos hallazgos también nos recuerdan lo mucho que los investigadores todavía tienen que aprender acerca de la enfermedad de Alzheimer en particular, y sobre la demencia en general. La literatura científica describe hoy día a las amiloides como factor necesario pero no suficiente para explicar los síntomas del alzhéimer, pero a pesar de haberse llevado a cabo una intensa investigación, no existe un acuerdo general sobre el mecanismo que une las dos señales características de que un cerebro está en pleno proceso de la enfermedad. Los científicos aún no saben por qué las placas amiloides preceden a los ovillos de tau entre 10 y 20 años, y no saben cómo están conectadas las dos patologías. "Sabemos que la proteína amiloide se acumula, pero existe un gran debate sobre si es el huevo o la gallina, sobre si es el detonante o el resultado de la enfermedad", indica Brangman.
Incluso después de décadas de debate sobre el papel de las placas amiloides en la enfermedad de Alzheimer, los investigadores reconocen que la hipótesis de que estas placas sean la clave de la enfermedad no ha sido debidamente probada. "No hemos hecho pruebas con los pacientes adecuados en el momento adecuado, ni con los agentes adecuados", afirma Greenberg. "La realidad es que no lo hemos hecho todavía. Sin embargo, el campo sabe lo que debe hacer y lo está haciendo ahora".
De hecho, están a punto de iniciarse varios ambiciosos ensayos clínicos (Greenberg considera que son los más importantes en la historia del descubrimiento de medicamentos contra el alzhéimer) en los próximos meses, y los resultados determinarán el rumbo de la investigación de la demencia en los próximos años. Si estos ensayos de prevención, como se les llama, logran tener éxito, nos darán la esperanza de que el curso inevitable de la demencia pueda ser alterado. Sin embargo, si no logran modificar el curso de la enfermedad, las consecuencias serán, en boca de investigadores como Greenberg y Duff, "devastadoras" y "terribles".
La prueba definitiva
Dada la magnitud y urgencia del problema, no es de extrañar que cuando Kathleen Sebelius, la secretaria de salud y servicios humanos de EE.UU., anunció la nueva ronda de financiación de los NIH el febrero pasado, dijese a los periodistas: "Estamos deseosos de poder actuar". Y sin embargo, para muchos expertos está claro que probablemente tengamos que esperar tal vez hasta 10 o 15 años para conseguir un fármaco eficaz contra el alzhéimer.
El desafío de encontrar un tratamiento que altere el curso de la demencia es enorme precisamente porque el proceso de degradación neuronal se produce de forma invisible durante muchos años y comienza muy temprano. ¿Cómo de temprano? En julio pasado, la Red de Alzhéimer de Herencia Dominante, una red compuesta por los principales centros académicos con sede en la Universidad de Washington en St. Louis (EE.UU.), publicó resultados sorprendentes: cambios detectables en la química amiloide en pacientes con una forma genética de la enfermedad de Alzheimer pueden aparecer en el líquido cefalorraquídeo de una persona hasta 25 años antes de la aparición de los síntomas de alzhéimer. Cuando los pacientes visitan el consultorio del neurólogo con signos de demencia leve o moderada, ya es demasiado tarde.
Si la hipótesis amiloide para la enfermedad de Alzheimer es correcta, los investigadores tienen que encontrar y tratar a los pacientes una década o más antes de que los primeros síntomas de deterioro cognitivo aparezcan. Se necesita un medicamento que cruce la barrera sangre-cerebro, interrumpiendo la formación de amiloides. Y se necesitan herramientas de diagnóstico (el equivalente cognitivo y neural de una prueba de glucosa para los diabéticos) para medir los cambios en las amiloides y otros biomarcadores y así determinar si los tratamientos están funcionando. (Estos mismos marcadores de diagnóstico también pueden ser utilizados para identificar pacientes en riesgo de padecer la enfermedad de Alzheimer y que se beneficiarían de un tratamiento preventivo). Aunque se ha avanzado en la búsqueda de estos marcadores, su fiabilidad es aún incierta. La Administración Estadounidense del Medicamento podría acelerar la aprobación de medicamentos en base a mejoras efectuadas en ellos, señala Sam Gandy, director del Centro para la Salud Cognitiva en el Mount Sinai de Nueva York. Sin embargo, todo el mundo tendrá que esperar hasta que los pacientes estén "mucho más allá de la edad en la que se espera que estén en riesgo de padecer demencia".
El grupo de investigadores con sede en la Universidad de Washington ha montado un grupo de herramientas prometedor para ayudar a detectar el progreso de la enfermedad: imágenes cerebrales de los depósitos de amiloides, el análisis del líquido cefalorraquídeo y pruebas cognitivas. Pero, ¿quienes deberían ser los sujetos de estas pruebas? Resulta que existen varias formas genéticas raras de la enfermedad de Alzheimer, y han sido el foco de investigación de la red toda la vida. Las personas que heredan mutaciones dominantes muy específicas están destinadas a desarrollar alzhéimer a una edad relativamente temprana, y los investigadores pueden calcular cuándo se espera que aparezcan los primeros síntomas. La red se encuentra ahora en la etapa final de selección de tres agentes terapéuticos distintos que tienen a las amiloides como objetivo, y tiene pensado probarlos en pacientes con formas genéticas del alzhéimer.
Randall Bateman, médico e investigador de la Universidad de Washington, indica que el objetivo del estudio es encontrar un medicamento que reduzca la acumulación de amiloides en el cerebro, del mismo modo que los médicos usan estatinas para reducir el riesgo de accidente cerebrovascular y ataque cardíaco disminuyendo los niveles de colesterol. Bateman indica que su grupo de investigación espera iniciar pruebas en humanos utilizando los marcadores biológicos a principios de 2013. Sus colegas y él esperan ver evidencias de los efectos sobre estos marcadores después de dos o tres años de tratamiento, en lugar de esperar 10 o 15 años, momento en que se esperaría que apareciesen los síntomas de la demencia.
El otro ensayo, seguido muy de cerca, se pondrá en marcha por el Instituto del Alzhéimer Banner en Phoenix y Genentech, con la bendición y la financiación de los NIH. La mayoría de los pacientes en este ensayo también poseen una forma genética de la enfermedad. Los miembros de una familia de unas 5.000 personas residentes en la región de Antioquia en Colombia están en riesgo de padecer una mutación muy rara, y los portadores invariablemente desarrollan una versión del alzhéimer de aparición temprana. La idea es tratar a cerca de 300 miembros de este grupo con un fármaco experimental para atacar las placas amiloides unos 15 años antes de que los síntomas pudieran aparecer.
El fármaco, del que Genentech posee la licencia, es un anticuerpo monoclonal llamado crenezumab que ataca las amiloides. Los médicos creen que puede ser inyectado con seguridad en una dosis más alta que otros fármacos monoclonales. "Creemos que una dosis más alta logrará una mayor eficacia", asegura Carole Ho, director médico del grupo para el desarrollo clínico temprano en Genentech.
Al administrar estos fármacos con anterioridad, a una población genéticamente susceptible a la enfermedad, los investigadores del alzhéimer creen estar dando finalmente el tipo correcto de terapia a los pacientes correctos y en el momento correcto. Y teniendo en cuenta todo lo que está en juego, los dos ensayos de prevención han provocado mucha anticipación. "Esta será la primera prueba real de la hipótesis de las amiloides", indica Barry Greenberg. "La estrategia es sólida. Así que empecemos a recoger datos".
Sin embargo, si los ensayos de prevención tienen éxito, no hay garantía de que esta versión de intervención temprana sirva de ayuda para la mayoría de los casos de demencia. Los médicos advierten que estas formas raras de la enfermedad, de aparición temprana y basadas en mutaciones, constituyen como mucho un 10 por ciento de todos los casos de alzhéimer. Tal y como señala Evelyn Granieri, "este quizá no sea el tipo de enfermedad de Alzheimer que la mayoría de la gente padece". Las formas genéticas de la enfermedad son similares en cuanto a su patología a las formas que la mayoría de la gente padece, indica Ho. Sin embargo, incluso los resultados positivos recogidos tras los primeros análisis provisionales de estos ensayos llegarían demasiado tarde para los millones de personas que ya han iniciado el lento descenso hacia el deterioro cognitivo. "La realidad", señala Granieri, "es que la mayoría de las personas que están con nosotros -y además conscientes- hoy día no van a seguir con nosotros cuando alcancemos la cura". Razón de más, según Greenberg, para adoptar un "pensamiento fundamentalmente diferente" en la investigación de la demencia. "El sistema de atención médica estará en quiebra en 2050 si no encontramos una manera de retrasar o tratar la enfermedad de Alzheimer", indica, y cree que eso no será posible sin una importante iniciativa público-privada internacional. "El mercado competitivo no fue concebido para superar problemas de esta magnitud", concluye.
El último libro de Stephen S. Hall es Wisdom: From Philosophy to Neuroscience (Vintage).