Se han probado con cientos de corderos (y algunos lechones), pero los modelos animales no pueden predecir por completo cómo funcionará la tecnología en humanos.
nEn la reunión del comité, An Massaro, neonatólogo jefe de la Oficina de Terapéutica Pediátrica de la FDA, afirmó: "La pregunta más difícil de responder es cuánta incógnita es aceptable". Esta es una cuestión que los reguladores tendrán que resolver a medida que esta investigación salga del laboratorio y pase a los primeros ensayos en humanos.
n¿Qué es un útero artificial?
nUn útero artificial es un dispositivo médico experimental diseñado para proporcionar un ento o similar a un útero a los bebés extremadamente prematuros. En la mayoría de las tecnologías, el bebé flotaría en una "biobolsa" transparente, rodeado de líquido. La idea es que estos bebés puedan pasar unas semanas desarrollándose en el dispositivo después de nacer. De esta forma, "cuando salgan del dispositivo, serán más capaces de sobrevivir y tener menos complicaciones con el tratamiento convencional", afirma George Mychaliska, cirujano pediátrico de la Universidad de Michigan (EE UU).
nUno de los factores principales que limitan la supervivencia de los bebés prematuros es el desarrollo pulmonar. En lugar de respirar aire, los bebés en un útero artificial tendrían los pulmones llenos de líquido amniótico fabricado en laboratorio, que imita el que habrían tenido en el útero. Los neonatólogos introducen tubos en los vasos sanguíneos del cordón umbilical para que la sangre del bebé circule por el pulmón artificial y recoja oxígeno.
nEl dispositivo que está más cerca de probarse en humanos, denominado EXTrauterine Environment for Newbo Development (EXTEND), encierra al bebé en un recipiente de líquido amniótico fabricado en laboratorio. Fue inventado por Alan Flake y Marcus Davey en el Hospital Infantil de Filadelfia (EE UU) y está siendo desarrollado por Vitara Biomedical.
nOtros investigadores también trabajan en úteros artificiales, aunque no tan avanzados. Científicos de Australia y Japón están desarrollando un sistema muy similar a EXTEND. En Europa, el proyecto Perinatal Life Support trabaja en su propia tecnología. Y en Canadá, los investigadores han probado su versión de un útero artificial en lechones. En la Universidad de Michigan (EE UU) investigan una tecnología similar destinada a los bebés prematuros para los que las terapias convencionales no están siendo efectivas. En este sistema, en lugar de sumergir a los bebés en líquido, se llenarían sus pulmones. Esta innovación podría utilizarse en las UCI con pocas modificaciones, por lo que "creemos que eso tiene más aplicabilidad clínica", afirma Mychaliska, que dirige el proyecto.
n¿Cuándo se probará esta tecnología en humanos?
nLa tecnología utilizada en el sistema EXTEND se ha probado en unos 300 fetos de cordero con buenos resultados hasta el momento. Los corderos pueden sobrevivir y desarrollarse dentro del saco durante tres o incluso cuatro semanas.
nPara seguir adelante con las pruebas en humanos, la empresa necesita una exención de la FDA para dispositivos en investigación. En una reunión en junio, Flake afirmó que Vitara podría estar lista para solicitar esa exención en septiembre u octubre de 2023. Sin embargo, en la reunión del comité asesor de septiembre, cuando se le preguntó cuánto había avanzado la tecnología, Flake no respondió. Prefería discutir el calendario con el comité asesor durante la parte de la reunión cerrada al público. Para dar luz verde a un ensayo, los responsables de la FDA deben estar convencidos de que los bebés que prueben EXTEND pueden beneficiarse del sistema y de que el resultado sea al menos igual de efectivo que el de los bebés que reciben tratamientos convencionales.
n¿Cómo serían las primeras pruebas humanas?
nEl procedimiento requiere un traslado cuidadosamente coreografiado. En primer lugar, el bebé debe nacer por cesárea y se le introducen tubos en el cordón umbilical de inmediato antes de transferirlo al contenedor lleno de líquido.
nEs probable que la tecnología se utilice primero en bebés nacidos a las 22 o 23 semanas que no tienen más opciones. "No queremos poner en este dispositivo a un bebé al que, de otro modo, le iría bien una terapia convencional", afirma Mychaliska. A las 22 semanas de gestación, los bebés son diminutos, a menudo pesan menos de medio kilo, y sus pulmones están en desarrollo. Cuando los investigadores analizaron a los bebés nacidos entre 2013 y 2018, la supervivencia entre los que fueron reanimados a las 22 semanas fue del 30%, cifra que aumentó a casi el 56% a las 23 semanas. Los bebés nacidos en esa etapa que sobreviven tienen un mayor riesgo de problemas de neurodesarrollo, parálisis cerebral, problemas de movilidad, deficiencias auditivas y otras discapacidades.
nSeleccionar a los participantes adecuados será complicado. Algunos expertos sostienen que la edad gestacional no debería ser el único criterio. Un factor que complica las cosas es que el pronóstico varía mucho de un centro a otro, pero está mejorando a medida que los hospitales aprenden a tratar mejor a estos bebés prematuros. En el Stead Family Children's Hospital de la Universidad de Iowa (EE UU), por ejemplo, las tasas de supervivencia son superiores a la media: el 64% de los bebés nacidos a las 22 semanas. Incluso han conseguido mantener con vida a bebés nacidos a las 21 semanas. "Estos bebés no son un caso perdido. Pueden sobrevivir y prosperar si se les trata adecuadamente", afirma Brady Thomas, neonatólogo de Stead. "¿Realmente se va a conseguir un impacto mucho mayor añadiendo esta tecnología, y qué riesgos puede haber para esos pacientes cuando se empieza a probar?".
nEl pronóstico también varía de un bebé a otro en función de diversos factores. "Las niñas tienen un mejor pronóstico que los niños y a los más grandes les va mejor que a los más pequeños", afirma Mark Mercurio, neonatólogo y especialista en Bioética Pediátrica de la Facultad de Medicina de Yale (EE UU). Entonces, "¿cómo de malo tiene que ser el pronóstico con la terapia actual para justificar el uso de un útero artificial?", una pregunta que a Mercurio espera que se responda.
n¿Cuáles son los riesgos?
nOtra preocupación en los bebés más pequeños son las hemorragias cerebrales. "Esto se debe a varios factores: la inmadurez de su cerebro y, en parte, el tratamiento que les administramos", explica Mychaliska. Los bebés en un útero artificial tendrían que tomar un anticoagulante para evitar la formación de coágulos donde los tubos entran en el cuerpo. "Creo que eso sitúa a un bebé prematuro en un riesgo muy alto de hemorragia cerebral", afirma.
nY no se trata sólo del bebé. Para optar a EXTEND, los bebés deben nacer por cesárea, algo que expone a la embarazada a un mayor riesgo de infección y hemorragia y que también puede repercutir en futuros embarazos.
nSi funciona, ¿podrían crecer bebés completamente fuera del útero?
nNo pronto. Quizá nunca. En un artículo publicado en 2022, Flake y sus colegas calificaban este escenario de "quimera técnica y de desarrollo ingenuo, aunque sensacionalmente especulativa". El problema es doble. En primer lugar, el desarrollo fetal es un proceso cuidadosamente organizado que depende de la comunicación química entre el cuerpo de la madre embarazada y el feto. Aunque los investigadores conocieran todos los factores que contribuyen al desarrollo fetal —y no los conocen—, no hay garantía de que pudieran recrear esas condiciones.
nEl segundo problema es el tamaño. Los sistemas de útero artificial que se están desarrollando requieren que los médicos introduzcan un pequeño tubo en el cordón umbilical del bebé para suministrarle sangre oxigenada. Cuanto más pequeño es el cordón umbilical, más difícil resulta.
n¿Cuáles son los problemas éticos?
nA corto plazo, preocupa cómo garantizar que los investigadores obtengan el consentimiento informado adecuado de unos padres que pueden estar desesperados por salvar a sus bebés. "Es un problema que surge con muchas terapias de última oportunidad", afirma Vardit Ravitsky, bioeticista y presidenta del Hastings Center, un instituto de investigación bioética.
nSi los úteros artificiales funcionan, surgirán cuestiones más importantes. Cuando estos dispositivos se utilicen para salvar a bebés prematuros, "es evidente que se trata de una tecnología potencialmente maravillosa", afirma Ravitsky. Sin embargo, como ocurre con cualquier tecnología, pueden surgir otros usos. Imaginemos que una mujer quiere interrumpir un embarazo a las 21 o 22 semanas y dispone de esta tecnología. ¿Cómo afectaría eso al derecho de la mujer a decidir si quiere llevar el embarazo a término? "Cuando decimos que una mujer tiene derecho a interrumpir el embarazo, ¿nos referimos al derecho a separarse físicamente del feto? ¿O al derecho a no convertirse en madre biológica?", se pregunta Ravitsky.
nCon la tecnología en una fase incipiente, esa situación puede parecer inverosímil, pero merece la pena reflexionar sobre sus implicaciones desde ahora. Elizabeth Chloe Romanis, que estudia derecho sanitario y bioética en la Universidad de Durham (Reino Unido), argumentó en la reunión consultiva que "una entidad en gestación fuera del cuerpo es una entidad humana única", que puede tener necesidades y protecciones diferentes.
nLa llegada de un útero artificial plantea todo tipo de preguntas, cuenta Ravitsky: "¿Qué es un feto? ¿Qué es un bebé? ¿Qué es un recién nacido? ¿Qué es el nacimiento? ¿Qué es la viabilidad?". Estas preguntas tienen implicaciones éticas, pero también jurídicas. "Si no empezamos a pensar en ello, ahora vamos a tener muchos puntos ciegos", concluye.
n