Cuando llegó el lunes, la cita de Kate, para su sorpresa, todavía no se había cancelado. "Fue rápida", recuerda. Como ya había pasado por el proceso varias veces antes, no necesitaba muchas explicaciones. A finales de marzo, tenía previsto empezar a tomar medicamentos para estimular el crecimiento de sus óvulos. Pero el día después de su cita, la clínica le envió un correo electrónico: la Sociedad Estadounidense de Medicina Reproductiva (ASRM, por sus siglas en inglés), el principal organismo de los profesionales de la industria de la fertilidad, ha recomendado suspender todos los nuevos ciclos de tratamiento a la luz de la rápida propagación del coronavirus (COVID-19). Su punción ovárica ha sido cancelada.
A principios de abril, Kate me dijo: "Todavía no soy capaz de expresar cómo me siento". Tiene 41 años y cree que sus posibilidades de tener hijos disminuyen cada mes que pasa.
Ella es una de las decenas de miles de pacientes cuyos tratamientos de fertilidad han sido interrumpidos por la pandemia de coronavirus. Estos tratamientos suelen ser emocionalmente tensos en algunos momentos clave, como cuando se definen los riesgos y las probabilidades, entre la esperanza y la desesperación. Las apuestas son inherentemente altas: miles, si no decenas de miles de euros en gastos, acompañados de tratamientos hormonales invasivos con efectos secundarios potencialmente graves, todo por la esperanza de tener un bebé tan deseado.
La pandemia crea nuevos dilemas éticos para los pacientes y los proveedores de atención médica. ¿Es demasiado arriesgado seguir un proceso de fertilidad cuando hay un virus mortal circulando por el mundo? ¿Mantener el proceso activo podría desviar los recursos médicos urgentes que requiere la COVID-19? En esta industria de rápido crecimiento y cada vez más lucrativa, esas preguntas provocan un cisma que podría prolongarse mucho después de que acabe la crisis.
La COVID-19 apareció cuando la industria de la fertilidad experimentaba una rápida expansión y un cambio de estructura. Cada vez más personas intentan tener hijos a una edad más avanzada. En 1972, la media de edad de una madre primeriza era de 21 años. En 2016, subió a 26 años. Y las mujeres con títulos universitarios, que suelen contar con mayores ingresos, no tienen hijos hasta cumplir más de 30 años, de media. En 2012, la ASRM eliminó la palabra "experimental" en referencia a la congelación de óvulos. Dos años después, Apple y Facebook fueron de las primeras grandes empresas en anunciar que sus planes de seguro médico cubrirían ese procedimiento. En 2018, las clínicas de fertilidad de EE. UU. llevaron a cabo casi 18.000 casos de congelación de óvulos o embriones con el propósito de la "preservación de la fertilidad", según la Sociedad para la Tecnología de Reproducción Asistida (SART), una organización afiliada a la ASRM.
"No existe ningún margen si no se reciben nuevos pacientes". David Sable, antiguo médico de fertilidad
Antes de la extracción de óvulos mediante punción, la mujer debe recibir inyecciones de hormonas, durante unas entre una y tres semanas normalmente. Estas hormonas estimulan sus ovarios para que produzcan más óvulos de lo normal. Además de tomar hormonas, la mujer debe acudir a la clínica cada dos días para someterse a análisis de sangre y ecografías para controlar el crecimiento de los óvulos. Después de la extracción de los óvulos, es posible congelarlos sin fertilización o fecundarlos con espermatozoides en una incubadora para crear embriones, que luego se congelan o se transfieren al útero de inmediato. Menos de la mitad de las transferencias de embriones de FIV (fecundación in vitro) tienen éxito, y menos del 10 % en caso de las mujeres mayores de 40 años que usan sus propios embriones no congelados. Por eso, cada vez más mujeres "reservan" sus óvulos o embriones antes de intentar quedarse embarazadas, para acumular un extra de óvulos más jóvenes y fuertes.
Los inversores de capital privado y de capital de riesgo anticipan que la confluencia de estas dos tendencias (mayor cobertura por los seguros médicos y padres mayores) hará que la demanda de congelación de óvulos, FIV y otros servicios de fertilidad sigan aumentando. Hasta hace poco, la mayoría de las clínicas de fertilidad en Estados Unidos operaban como entidades independientes, pero están empezando a ser adquiridas por inversores que las convierten en puntos avanzados de cadenas nacionales y mundiales. El distinguido bufete de abogados McDermott, Will y Emery estima que en 2023 el mercado global de servicios de fertilidad alcanzará alrededor de 31.000 millones de dólares (28.646 millones de euros) anuales, casi el doble de los 16.800 millones de dólares (15.525 millones de euros) de 2016.
Las clínicas de fertilidad son muy rentables y tienen márgenes altos muy altos, asegura el antiguo médico especialista en fertilidad que ahora supervisa un fondo que invierte en la tecnología innovadora de fertilidad David Sable. "Pero", añade, "no existe ningún margen si no llegan nuevos pacientes".
Cuando Estados Unidos se paralizó a mediados de marzo, parecía lógico que se les pidiera a las pacientes de fertilidad que suspendieran el tratamiento. Pero la cautelosa postura inicial de la ASRM provocó una protesta por parte de las pacientes. La petición de Change.org, iniciada por la doctora de fertilidad de Dallas (EE. UU.) Beverly Reed, solicitando que la ASRM reconsidere sus recomendaciones, ha obtenido más de 20.000 firmas desde su lanzamiento el 20 de marzo. Muchas mujeres en distintos foros de fertilidad admiten estar desoladas y destrozadas.
Y esta no fue la única protesta. El empresario de atención médica de Houston (EE. UU.) TJ Farnsworth, fundó rápidamente la Alianza de Proveedores de Fertilidad (FPA, por sus siglas en inglés), un nuevo organismo formado por profesionales del sector, para presionar contra la suspensión de los tratamientos de fertilidad. En una semana, se unieron 400 especialistas en fertilidad, lo que representa casi un tercio de los que actualmente se dedican a ello en Estados Unidos (a principios de mayo, el número de miembros aumentó a alrededor de 500).
Farnsworth es el fundador y CEO de Inception Fertility. Después de fusionarse con Prelude Fertility en marzo de 2019, Inception se convirtió en uno de los mayores proveedores de servicios de fertilidad del país. Realiza alrededor del 10 % de los ciclos de FIV en EE. UU., en docenas de clínicas. Este trabajo es algo personal para Farnsworth: su esposa y él tuvieron a su hijo, Wyatt, a través de FIV. Esa experiencia lo impulsó a dedicarse al negocio de la fertilidad después de haber pasado seis años construyendo una red nacional de centros de oncología radioterápica.
La FPA no tardó en crear su propio grupo de trabajo sobre el coronavirus. En una carta que se filtró a una activista de fertilidad y que se publicó en LinkedIn, los miembros del grupo de trabajo afirman que "se niegan a reconocer estos tratamientos como "electivos" o "no urgentes" para nuestras pacientes". Además, argumentan que las clínicas independientes de fertilidad "no desvían los recursos clínicos ni reducen la capacidad hospitalaria que se podría usar para atender a pacientes con COVID-19".
Farnsworth asegura que, a pesar de su postura personal y la carta de la FPA, la mayoría de las clínicas en la red de Prelude Fertility (que sigue funcionando bajo ese nombre) respetaron las recomendaciones de la ASRM, tanto en respuesta a las condiciones locales como las normas de confinamiento, como para la seguridad y salud de sus pacientes y el personal. Lo mismo hizo Beverly Reed, quien lanzó la mencionada petición en Change.org.
La activista afirma: "Si hay reglas, las seguiré. Pero no estoy de acuerdo con ellas, ni tampoco mis pacientes". La petición ha sido una forma de "ver si nuestras voces serán escuchadas". Farnsworth también explica que él y los miembros de la FPA simplemente buscaban más transparencia y diálogo entre la sociedad y sus miembros. Le hubiera gustado que las clínicas de todo el país hubieran tenido más tiempo para procesar las recomendaciones y comunicarse con sus pacientes.
Médicos, pacientes e inversores comparten el mismo objetivo: traer al mundo bebés sanos. Mucho antes de que apareciera el coronavirus, los médicos, pacientes y sus defensores habían luchado para que la infertilidad fuera reconocida como una enfermedad (la Organización Mundial de la Salud lo clasifica como tal desde 2009) y para que su tratamiento fuera cubierto por los seguros médicos, rechazando la idea de que la creación de una familia es algo "electivo". Farnsworth es uno de los muchos que trabajan en este campo presionando a los políticos, a los empleadores y a las empresas aseguradoras para intentar conseguir más cobertura para los tratamientos de fertilidad, poniéndolos al alcance de las personas que de otro modo tendrían que pagarlos de su bolsillo.
En un mundo ideal, las preguntas que surgen en el curso de este tratamiento las abordarían únicamente las pacientes y sus proveedores. ¿Deberíamos intentar otro ciclo? ¿Qué pasaría si usáramos este medicamento en vez de ese? Si transferimos dos embriones, ¿cuál es la probabilidad de tener gemelos? Sin embargo, el coste suele ser un factor importante.
Y con la formación de la FPA, algunos ven un intento de introducir a una nueva parte interlocutora en la conversación: los inversores, es decir, a las empresas de capital privado cuyo modelo de negocios generalmente intentan obtener rendimientos en un marco de tiempo establecido. Este modelo orientado al crecimiento y respaldado por los inversores contrasta con la forma en la que se realiza la atención de la infertilidad en Israel y en varios países europeos, donde está cubierta por el sistema de salud pública.
El dilema "resalta el especial interés del capital privado en el campo de la medicina reproductiva". Eve Feinberg, miembro del grupo de trabajo sobre COVID-19 de la ASRM
"Creo que eso resalta el especial interés del capital privado en el campo de la medicina reproductiva", opina la profesora asociada de obstetricia y ginecología en la Universidad Northweste (EE. UU.) y miembro del grupo de trabajo sobre COVID-19 de la ASRM Eve Feinberg. Y destaca los estudios que demuestran que los retrasos de seis, ocho o incluso 12 semanas en empezar los ciclos de FIV no reducen las posibilidades de embarazo. Pero, también señala que uno o dos meses de demoras perjudican económicamente a las clínicas. Las cantidades no son insignificantes, especialmente para los prestigiados médicos de algunas clínicas altamente reconocidas. Un ejemplo es el del actual director del programa en el Centro de Fertilidad de la NYU Langone Prelude y médico jefe de Inception Fertility, James Grifo, quien fue el tercer empleado mejor pagado de la Universidad de Nueva York (EE. UU.) en 2017 (el año más reciente para el que se han publicado estas cifras), embolsándose más de 3,5 millones de dólares (3,23 millones de euros).
Si la FPA, como la ASRM, empezara a emitir pautas para la industria de la fertilidad, se crearía una fisura, dos posibles organismos con autoridad podrían llegar a conclusiones diferentes. Como señala Feinberg, es posible que los centros de FIV respaldados por inversores y las clínicas afiliadas a las universidades tengan intereses opuestos. En el caso de la amenaza del coronavirus, los comunicados de ambos organismos demuestran muy claramente sus posturas contrarias. El grupo de trabajo sobre COVID-19 de la ASRM se centró principalmente en la salud pública. La FPA, en su carta, priorizó la relación médico-paciente.
Aunque hasta ahora, en la práctica, esas ramificaciones han sido limitadas, ya que la mayoría de las clínicas en todo el país suspendieron nuevos procedimientos. El hecho de tener dos organismos separados preocupa al fundador y director médico del Centro para la Reproducción Humana (CHR), Norbert Gleicher, de la clínica de fertilidad de Upper East Side en Nueva York. Un foro unificado para el debate científico, como lo ha sido la ASRM, ayuda a la comunidad científica a crear un consenso sobre lo que funciona y lo que no. El daño de la fisura no se notará de inmediato, sino a largo plazo, las organizaciones profesionales opuestas podrían confundir a sus pacientes y peor aún, a los propios profesionales. "Al convertirse en un organismo oficial que emite pautas, se crea el poder de dirigir las clínicas", afirma Gleicher.
Gleicher teme que la creación de la FPA sea un intento de los inversores de imponer a los médicos cómo llevar a cabo la FIV. Le recuerda al test genético preimplantacional, que se lleva realizado ampliamente en parte debido a un nuevo cuerpo profesional que se formó para defender su uso. Según Gleicher, tales pruebas genéticas son un derroche de recursos que perjudica las posibilidades de embarazo de las pacientes al animarlas a deshacerse de embriones perfectamente válidos.
Si la afluencia de dinero de capital privado cambió el debate sobre la fertilidad al destacar más la rentabilidad, la pandemia nos obliga a considerar las anteriores preguntas. ¿Tratar o no tratar? ¿Qué es urgente? ¿Qué es esencial? ¿Y quién decide sobre eso?
Como trabajadora sanitaria de primera línea, Kate se sentía bastante capacitada para responder a estas preguntas mientras sopesaba los riesgos y las ventajas de seguir adelante con su tratamiento de fertilidad ("Me dedico a intubar a otras personas", señala). Un fin de semana de mediados de febrero, hizo un turno de 48 horas como autónoma contratada por un hospital donde dos pacientes del crucero Diamond Princess luego dieron positivo en coronavirus. Y desde principios de marzo, su propio hospital de Sacramento cada día ha recibido una media de cinco a seis casos del coronavirus. A pesar de todo eso, quería seguir adelante con la punción ovárica, aunque no tenía tanta prisa por transferir los embriones y quedar embarazada, dado su alto riesgo de contraer el coronavirus en su trabajo.
Sobre la opción de retrasar la transferencia de embriones, explica; "Podría tener mi primer hijo a los 42 años y medio en lugar de ahora a los 41. Va a pasar; solo que seremos mayores". Sobre la extracción de óvulos, confiesa: "Es algo que me crea mucha presión, porque quiero terminar con eso ya, quiero los óvulos fuera".
No es la única; muchas pacientes quieren continuar con su tratamiento, independientemente de los riesgos para ellas mismas o para otras personas que deben acudir repetidamente a una clínica. Gleicher interpretó las recomendaciones de la ASRM, que aconsejan seguir con el tratamiento en casos "urgentes", en el sentido de que su clínica debe permanecer abierta, porque la media de edad de sus pacientes es de 43 años, en comparación con la media nacional de 35, según el cálculo estadístico de indicadores y tendencias poblacionales SART. Otro ejemplo de caso "urgente" podría ser un paciente con cáncer que quiera congelar sus espermatozoides u óvulos antes de la quimioterapia.
"Hay distintos grupos de pacientes para los que un retraso de tres meses podría suponer una gran diferencia, y creo que en caso de esos pacientes... es casi irresponsable [cerrar]". Norbert Gleicher, Centro de Reproducción Humana
"Hay distintos grupos de pacientes para los que un retraso de tres meses podría marcar una gran diferencia, y creo que en caso de esos pacientes... es casi irresponsable [cerrar]", destaca Gleicher. Afirma que sus pacientes no se preocupaban de que estuviera poniendo en peligro la salud pública, sino todo lo contrario: "Solo me llegan los maravillosos agradecimientos por seguir abiertos. Literalmente rezan por nuestra salud".
Lauren, que ahora tiene 40 años, siente más urgencia, ya que cuando tenía 35 años descubrió que había disminuido gravemente su reserva ovárica, es decir, que producía una baja cantidad de óvulos para su edad. Entonces estaba soltera y quiso realizar la FIV por su cuenta. Se sometió a tantos ciclos que ya ha perdido la cuenta, calcula entre 10 y 15. Ahora está comprometida con una mujer, y a finales de febrero empezaron una tercera ronda de FIV con embriones de donantes. Siguiendo el consejo de un inmunólogo reproductivo, pagó 3.500 dólares (3.234 euros) por cada una de las tres dosis de una terapia adicional, no cubierta por el seguro médico, para mejorar su respuesta inmunológica, que fue lo que pudo haber causado el fracaso de los dos intentos anteriores.
Aunque Lauren siguió adelante con la transferencia de embriones, no fue una decisión fácil. Trabaja como supervisora de los terapeutas de salud mental de centros para discapacitados intelectuales y del desarrollo. Algunos residentes de los centros en los que trabaja han muerto. Recuerda: "Fue una decisión muy difícil, pero yo ya había realizado muchos preparativos caros y urgentes para eso".
Cuando hablamos con ella a mediados de abril, Lauren estaba embarazada de un mes. Había empezado a tener un ligero sangrado vaginal, que durante los embarazos anteriores había sido un indicador de que algo iba mal. Durante su primer embarazo, fue a urgencias una hora después de ver el sangrado. Esta vez, en cambio, va a dejar pasar un tiempo, con la esperanza de que no sea una señal de aborto espontáneo.
"Urgencias sería el último lugar al que acudiría ahora mismo", resalta. En vez de ir ahí, cada cuatro o cinco días hace el recorrido de 45 minutos en coche hasta CHR para evitar el transporte público. Cuando llega a la clínica, lleva mascarilla y guantes; todos los que están ahí usan equipos de protección personal. Su prometida y ella disfrutan del embarazo día a día, y están agradecidas por haber tenido la oportunidad de realizar la transferencia de embriones. Pero les preocupa lo que pueda pasar después. Lauren confiesa: "No paro de pensar: he llegado tan lejos. ¿He tomado la decisión correcta persiguiendo esto? ¿Acaso me preocupa solo el dinero y el tiempo y tener que volver a hacer todo de nuevo? ¿Qué pasaría si me pusiera mala? ¿Qué pasa si llego tan lejos con el embarazo y el bebé acaba teniendo el coronavirus?"
La pregunta de qué les pasa a los bebés nacidos durante la pandemia no podrá ser respondida hasta dentro de unos próximos meses, ya que cada vez hay más bebés que vienen al mundo. Algunas clínicas ya están reevaluando sus respuestas iniciales respecto al coronavirus. La ASRM revisó sus consejos a finales de abril: ahora recomienda que las clínicas consideren volver a abrir sus puertas si los casos locales del coronavirus muestran una constante disminución, y si tienen preparados los planes de "mitigación de riesgos".
La especialista en endocrinología reproductiva y en fertilidad de Reproductive Medicine Associates Lucky Sekhon dejó de ver a sus pacientes en persona cuando la ASRM publicó sus primeras recomendaciones en marzo y empezó a realizar sus consultas por Zoom desde su casa. Afirma que lo prefiere, ya que no tiene que usar la mascarilla y puede ver los rostros de sus pacientes. La semana pasada, contactó con sus pacientes para prepararles para la idea de que los tratamientos podrían suspenderse ya que Nueva York (EE. UU.) es uno de los epicentros mundiales de la pandemia.
La experta detalla: "A mí me parecía mejor pararlo todo y valorarlo, porque sentía que la ciudad se encontraba en un ambiente de guerra, donde todos los esfuerzos y todo lo que sucedía tenía que ir hacia la línea de combate". Ahora, un mes después, le parece bien seguir adelante con sus casos más urgentes, especialmente teniendo en cuenta que en los últimos meses varias mujeres con COVID-19 han dado a luz a bebés sanos, y la enfermedad no parece ser especialmente peligrosa para las mujeres embarazadas.
Pero, de momento, la clínica prioriza la seguridad y el alejamiento social. Las pacientes llegan a sus citas a su hora prevista o pueden salir a dar un paseo y esperar un mensaje de texto cuando su consulta esté lista, por lo que nunca hay más de una o dos personas en la sala de espera al mismo tiempo. No pueden llevar a un amigo o pareja a las consultas. Hay menos sillas en la sala de espera. Y quizás la mayor diferencia es la bajada en el volumen. Cuando hablamos en abril, Sekhon y los otros 11 médicos atendían solo a una nueva paciente al día para un ciclo de FIV.
La doctora recuerda: "Éramos una clínica de alto volumen y con gran cantidad de pacientes. Pero creo que los que sobrevivan a esta pandemia y encuentren una manera de avanzar, lo harán porque saben adaptarse y están dispuestos a innovar. Todo será diferente durante mucho tiempo".
En la industria de la fertilidad, tanto como en cualquier otra, hay muchas incógnitas. Seguramente algunas personas tendrán menos ganas o posibilidades de formar una familia, especialmente si han perdido sus trabajos. Otras, en cambio, querrán reanudar o empezar los tratamientos que se tuvieron que retrasar. Farnsworth, el CEO de Inception, anticipa un aumento del trabajo cuando las clínicas vuelvan a abrir sus puertas. Espera que muchas clínicas en todo el país inicien una primera fase de apertura de forma inminente.
Entre las que están en proceso de reapertura está la clínica privada en Sacramento donde acuden Kate y su esposo. Poco después de nuestra conversación a mediados de abril, ella recibió una llamada de su enfermera de FIV, a quien había visto por última vez el 16 de marzo, justo antes de la cancelación de su ciclo. El personal de la clínica había analizado su caso y decidió seguir adelante por considerarlo urgente. Kate concluye: "Estoy muy contenta de poder realizar nuestra intervención. Pero tengo sentimientos contradictorios... Me siento realmente triste por esas mujeres y parejas que todavía tendrán que esperar".